Jana Kocourková:

CO S NEÚNOSNÚMI POCITY V PSYCHOANALÝZE?

(Referát určený pro 11. psychoanalyticko-psychoterapeutické sympozium v září 2004 v Opočně - téma «Emoce v psychoterapii a psychoanalytik».)

Když jsme minulý rok na konferenci v Opočně (2003) diskutovali o psychoanalýze, její krizi a začlenění v moderním medicíně, hovořili jsme o požadavcích na "evidence based" důkazy účinnosti, na shodu v posuzování pacientů a transparentnost postupů analytické léčby. Zmiňovala jsem, že tento přístup není jediný v současné psychoanalýze a také, že jsou autoři, kteří prosazují více "experience based" přístup, založený na klinické zkušenosti a opírající se zejména o individualitu a subjektivitu jedinečného analytického případu. Nejvýznamnější, co se v takové analýze děje, je tematizace tady a teď, a zejména analýza přenosu a protipřenosu.

Jednotlivé psychoanalytické modely přinášejí, přes společné základy, specifické hypotézy o vzniku psychických poruch, charakteru psychického fungování i podmínkách terapeutické účinnosti psychoanalytické terapie. Freudův model při vší úctě bývá někdy kritizován jako příliš lineární, neodarwinovský a normativní (cituji R.Schafera, 2003). Skoro se zdá, že v současné psychoanalýze převažují postkleiniánské, objekt vztahově orientované a intersubjektivní přístupy, s odkazy na všudypřítomnou dynamiku progrese a regrese psychického fungování, v kleiniánské literatuře představované zejména konceptem pozic (paranoidně - schizoidní a depresívní). Dnes víme, že tyto pozice se nevyvíjejí lineárním způsobem, ale přetrvávají jako mody psychického fungování, které jsou v neustálé mezihře a balanci. To má význam i pro charakterizování pacientů, které máme. Přestože u nich zvenčí vidíme různě závažnou klinickou problematiku (a stěžujeme si, že máme samé hraniční pacienty), můžeme říci, že s balancí regrese a progrese paranoidně-schizoidních a depresivních mechanismů se potýkají všichni, i ti, jejichž klinické problémy jsou minimální. Sluší se říci, že se s těmito procesy (a z nich vyplývajícími neúnosnými pocity) potýkáme i my všichni, tedy analytiky nevyjímaje.

Psychoanalýza, zaměřená na různé úrovně, způsoby nebo mody psychického fungování pacientů oslovuje řadu analytiků, zejména v souvislosti se snahou najít smysluplný způsob analytické práce, adekvátní tomu, co prožívá a jakým způsobem přemýšlí pacient. S tím logicky souvisí představy o neúnosných pocitech a obranách (ochranách) proti nesnesitelným pocitům a tím, co se s nimi děje v analýze.
John Steiner se v práci «Psychic Retreats» z roku 1993 zabývá způsoby, jakými pacient hledá své bezpečí, které má charakter psychického úniku z bolestivé reality a představuje patovou situaci, v níž sice pacient mobilizuje ochrany proti neúnosným pocitům, ale tato pozice zamezuje dalšímu psychickému růstu. Steiner ji označuje jako bordeline (zdůrazňuje, že nejde o hraniční poruchu osobnosti, jak ji známe z běžné odborné klasifikace) Psychický únik v psychoanalýze představuje stav mysli, v němž pacient uniká z reálného emočního kontaktu s analytikem. Navenek může být projev pacienta v situaci psychického úniku jeden od druhého odlišný, od zoufale mlčícího pacienta až po falešně spolupracujícího, a také postoj pacienta k vlastnímu psychickému stavu se může lišit - od zoufalého pocitu osamocení a přání dostat se s pomocí druhého z tohoto stavu, až po narcistický triumf ze soběstačnosti, z toho, že nikoho nepotřebuje, že má navrch.

V procesu, v němž pacient uniká z emočního kontaktu s analytikem, hraje úlohu řada mechanismů, zejména štěpení a projektivní identifikace.
V projektivní identifikaci jde o projekci objekt vztahových fantazijních konfigurací, které vedou ke zkreslení v percepci objektu. V rámci tohoto procesu zůstává těsné vnitřní fantazijní spojení mezi Já a takto zkresleným objektem, takže pacient, který se ocitne v analýze v pozici psychického úniku, má s analytikem vazbu, která je tímto způsobem ovlivněná. V konvenčním chápání projektivní identifikace bývají většinou zmiňovány nechtěné, negativní aspekty Já, které jsou odštěpeny a projikovány do objektu, kdy objekt je zkreslen v negativním smyslu jako zlý nebo bezcenný, ohrožující nebo pronásledující. Někdy se zapomíná, že projektivní identifikace může fungovat i ve směru odštěpení a projekce dobrých částí Já, může vést ke zkreslení objektu, které má idealizující charakteristiky, a vést k patologické závislosti na objektu, který obsahuje idealizované části Já. Jednou ze zvlášť problematických variant je idealizace zlého objektu.
Projektivní identifikace představuje významný mechanismus, využívaný pro popření separovanosti Já a objektu a udržení iluze, že Já objekt vlastní nebo kontroluje. Projektivní identifikace znemožňuje realistické odlišení sebe a objektu a vede k spletení fantazie a reality. Projektivní identifikace je proces, který je vlastní lidské mysli a je základem i velmi pozitivních intersubjektivních procesů, jako je například empatie. Čím se tato obvyklá varianta projektivní identifikace odlišuje od té patologické, je zejména reverzibilita / ireverzibilita projekcí. Reverzibilita projekcí může nastat jen tehdy, když Já snese vědomí separovanosti od objektu a vědomí toho, že ten druhý není v jeho kontrole.
Nesnesitelnost separovanosti a závislosti, kterou přináší depresívní pozice, může vést k vytváření specifické organizace duševního života, označovanou jako obranná, patologická nebo narcistická organizace. Je charakterizovaná dominancí a idealizací omnipotentního Já a rigidním systémem obran (ochran), jehož cílem je popřít separovanost objektu a závislost na něm a vyhnutí se depresívní bolesti. Nesnesitelné pocity, spojené s dezintegrací, opuštěním, či neúnosnými pocity viny (při jejichž vzniku vždy hraje roli charakter objektové vazby), pro které není připravený kontejnující objekt, vedou k organizaci obran (ochran) a idealizaci omnipotence a nezávislosti.

Reverzibilita projektivní identifikace záleží na schopnosti snést konfrontaci s neperfektností sebe i objektu, s realitou ztráty a možností truchlit. Truchlení umožňuje vrácení projekcí od objektu k Já. Proces truchlení má dvě fáze, které souvisejí s průběhem depresívní pozice. Raná fáze truchlení je vedena snahou popřít ztrátu a separovanost a tendencí udržet spojení se ztraceným objektem. Ten kdo truchlí, je v této první fázi truchlení přesvědčen, že ztrátu nemůže přežít. V další fázi dochází ke konfrontaci se separací a ztrátou a oslabení projektivní identifikace (nejde tedy jen o stažení libidinosního obsazení, ale o opuštění fantazie, která byla se ztraceným objektem spojena). Nezbývá nic jiného, než akceptovat oddělenou existenci druhého a vědomí, že Já není dost omnipotentní na to, aby objekt mohlo kontrolovat.
Jak je možné v analýze pomoci tomu, aby se odštěpené a projikované části Já vrátily tomu, komu patří? Jaké podoby analytické techniky mohou pomáhat pacientům, kteří se ocitají v pozici psychického úniku a bez toho, že by se z tohoto stavu dostali, nemohou dál v analýze pokračovat?
Jaké způsoby intervencí a interpretací mohou být terapeuticky účinné?
Pokud budeme pracovat s konceptem paranoidně schizoidní a depresívní pozice jako stavů mysli, můžeme si představit, že pacient v paranoidně schizoidní pozici nebude schopen akceptovat psychoanalytickou práci na sobě, jak si představíme v klasické podobě interpretace konfliktu. Toho je schopen až v depresívní pozici, více integrované, se schopností reflektujícího pohledu.
Steiner uvádí, že v první fázi si pacient může přát, aby mu analytik rozuměl, ale vůbec není připraven na to, aby pracoval na tom, aby rozuměl sám sobě a svým objektům. Potřebuje především užít analytika jako kontejner, který sbírá, integruje a dává význam rozličným částem pacientovy zkušenosti, a pak pacient může prožít úlevu, že mu analytik rozumí, a internalizuje rozumějící objekt.
Teprve druhá fáze vede k vývoji depresívní pozice, vývoji ke skutečné nezávislosti, když se pacient učí snášet separovanost analytika. V okamžiku, kdy pacient vnímá analytika jako separovanou osobu a zjišťuje, že nad ním nemá kontrolu, bude prožívat pocit ztráty, zranění, bolesti a bude mobilizovat obrany (ochrany), jejichž typickou podobou je právě psychický únik. V jádru je dětská zkušenost, v níž bolestivý zážitek (závislost, potřebnost a toužení) nastupující depresívní pozice může být zhoršován nejen tím, že objekt vazby mizí, ale i narcistickým zraněním, když mizící objekt ukazuje, že sám potřebný není a devalvuje potřebnost a zoufalství druhého.
V procesu psychoanalýzy potřebuje pacient získat zpět části sebe, ztracené skrze štěpení a projektivní identifikaci. K tomu potřebuje analytika, který je schopen kontejnovat neúnosné pocity pacienta a nevrací mu jeho projekce pod vlivem vlastních neúnosných pocitů. Analytik by neměl být "neprůchodným" objektem. Teprve když se neúnosné (nemyslitelné) pocity stanou únosnými (myslitelnými), pak teprve je možná analytická práce tak, jak si ji představoval Freud - jako řešení konfliktů, které náleží Já.